Sulle urine di 24 ore
Albumina, creatinina, proteine totali, Bence-Jones, beta-2-microglobulina, alfa1-microglobulina, IgG, Na, K.

Su urine fresche del mattino
Esame urine completo.

Sul sangue
Emocromo, reticolociti, azotemia, creatinina, Na, K, calcio, albumina, profilo proteico, ANA, LDH, ANCA, C3, C4, CIC, fattore reumatoide, TAS, HbsAg, HCV-Ab, IgG (se le IgG sono aumentate dosare IgG1-2-3-4 per malattia da IgG4), IgA, IgM, catene leggere k e lambda (poi immunofissazione se micromolecolare), anticorpi anti PLA2R.

Tabella 1. Approccio suggerito per fasi alla valutazione della sindrome nefrosica (NS) in un adulto anziano (>65 anni di età)

Fase 1. Studi iniziali

  • Eseguire un’anamnesi completa e un esame obiettivo, con enfasi su storia familiare, uso di farmaci, storia di infezioni e valutazione delle manifestazioni sistemiche.
  • Eseguire un’esame delle urine e un esame microscopico del sedimento urinario fresco.
  • Confermare la NS con proteinuria nelle 24 ore (>3,5 g/die) oppure con rapporto proteine/creatinina nelle urine spot (>3,0) e albumina sierica <3,4 g/dl.
  • Misurare la creatinina sierica e calcolare il filtrato glomerulare stimato (eGFR).
  • Misurare il profilo biochimico sierico, lipidi a digiuno e un emocromo completo.
  • Misurare l’emoglobina A1c ed esaminare la retina con pupille dilatate (se il paziente è diabetico).
  • Misurare le catene leggere libere sieriche ed eseguire un test di immunofissazione su siero e urine per proteine monoclonali.
  • Considerare una biopsia/aspirazione del grasso addominale se si sospetta amiloidosi.
  • Valutare dimensioni e conformazione dei reni mediante ecografia addominale.

Fase 2. Eseguire una biopsia renale, se non vi sono controindicazioni, con valutazione istopatologica completa tramite microscopia in luce normale, immunofluorescenza e microscopia elettronica (includendo colorazione con Congo red se appropriato).

Fase 3. Valutazione mirata in base alla biopsia renale e a eventuali lesioni extraglomerulari se la biopsia mostra una nefropatia membranosa (MN)

  • Misurare antigene di superficie dell’epatite B e anticorpo anti-epatite C.
  • Misurare autoanticorpi antinucleo e anti-DNA (soprattutto se la biopsia suggerisce lupus eritematoso sistemico – LES).
  • Misurare complemento C3 e C4.
  • Misurare autoanticorpi anti-PLA2R (mediante Western blot o altro test disponibile).
  • Richiedere immunofluorescenza per la deposizione di IgG sottoclassi (se disponibile).
  • Richiedere immunofluorescenza per depositi PLA2R (se disponibile).
  • Se IgG4 e anti-PLA2R sono positivi (+ siero e/o depositi glomerulari), considerare come diagnosi più probabile una MN idiopatica e trattare di conseguenza.
  • Se IgG1 è dominante e IgG4 debole o assente, indipendentemente dai risultati anti-PLA2R, considerare la possibilità di una neoplasia sottostante.

Fase 4. Valutare la sospetta neoplasia sottostante, se appropriato in base ai reperti della fase 4 o alla storia/obiettività sospetta:

  • Eseguire un esame obiettivo accurato.
  • Eseguire una tomografia computerizzata (TC) del torace, soprattutto in pazienti con storia di fumo.
  • Verificare anamnesi personale di tumori.
  • Nelle donne, eseguire una mammografia e/o ecografia mammaria se non già effettuate come prevenzione di routine.
  • Negli uomini, eseguire un esame rettale e un test dell’antigene prostatico specifico (PSA) se non già effettuati come prevenzione di routine.
  • Considerare una TC addominale per valutare eventuali processi neoplastici sottodiaframmatici (es. carcinoma renale, linfoma, ecc.).