ADPKD: DIAGNOSI E TERAPIA
CRITERI DIAGNOSTICI DI ADPKD ALL’ECOGRAFIA
Età 15-29 ≥3 cisti (0 cisti criterio di esclusione)
Età 30-39 ≥3 cisti (0 cisti criterio di esclusione)
Età 40-59 ≥2 cisti in ogni rene (0 cisti criterio di esclusione)
CRITERI DIAGNOSTICI DI ADPKD ALLA RMN
Età 16-40 >10 cisti (<5 criterio di esclusione)
CARATTERISTICHE CLINICHE DI ADPKD
Difetto di concentrazione delle urine
Ematuria
Ipertensione arteriosa
Insufficienza renale
Dolore da ingombro
CRITERI DI PRESCRIZIONE DEL TOLVAPTAN
1. 30-40 anni con eGFR 45-90 mL/min 1.73 m² in progressione
2. 40-50 anni con eGFR 45-60mL/min 1.73 m² in progressione
Non epatopatici, gravidanza, allattamento, bambini, disionie del sodio, allergici all’amido di mais.
Raccomandazione 1
Si suggerisce di prescrivere tolvaptan a pazienti adulti con ADPKD di età <50 anni con CKD in stadi 1–3a (eGFR >45 mL/min 1.73 m²) che abbiano malattia in rapida progressione dimostrata o probabile, ma di interpretare lo stadio della CKD in combinazione con l’età.
Raccomandazione 2
Si raccomanda di non iniziare tolvaptan in pazienti di età 30–40 anni con CKD in stadio 1 (eGFR >90 mL/min 1.73 m²).
Raccomandazione 3
Si raccomanda di non iniziare tolvaptan in pazienti di età 40–50 anni con CKD in stadio 1 o 2 (eGFR >60 mL/min 1.73 m²).
Rapida progressione
Un declino annuale confermato dell’eGFR ≥5 mL/min 1.73 m² in 1 anno,
e/o ≥2.5 mL min/1.73 m² per anno in un periodo di 5 anni, definisce la progressione rapida.
Il principale fattore di progressione rilevato nella malattia policistica è il volume renale.
TOLVAPTAN IN ADPKD: CONTROINDICAZIONI E RELATIVE CAUSE
| CONTROINDICAZIONE | CAUSA DELLA CONTROINDICAZIONE |
|---|---|
| malattia renale cronica stadio 5 (GFR misurata o stimata < 15 mL/min 1.73 m²) |
dati mancanti e sospetto di danni epatici più frequenti |
| trattamento dialitico cronico | dati mancanti e sospetto di danni epatici più frequenti |
| assenza o riduzione del senso di sete | rischio elevato di disidratazione |
| ipovolemia, ipersodiemia, ipo- e pseudo-iposodiemia (iperglicemia severa) |
rischio elevato di peggioramento squilibrio idro-elettrolitico |
| danno epatico severo (ipertransaminasemia >3xlsn o iperbilirubinemia >2xlsn) |
rischio elevato di peggioramento del danno epatico |
| ipersensibilità o reazioni anafilattiche a tolvaptan o eccipienti (amido di mais, idrossipropilcellulosa, lattosio, stearato di magnesio, cellulosa microcristallina, indigo carminio, alluminio) |
rischio elevato di reazioni allergiche |
| disordini metabolismo di lattosio o galattosio | rischio di tossicità (lattosio negli eccipienti) |
| Gravidanza | dati assenti |
| Allattamento | dati assenti |
| età pediatrica | dati assenti |
CRITERI DI PRESCRIZIONE DELL’OCREOTIDE
Età >18 anni
Diagnosi clinica e strumentale di ADPKD
eGFR (MDRD4) ≥15 ml/min 1.73 m2 e <30 ml/min 1.73 m2
Criteri di esclusione: gravidanza e allattamento, inadeguata contraccezione in donne in età fertile.
Il piano terapeutico prevede l’iniezione IM profonda in sede glutea per lato di una fiala di 20 mg di Octreotide a lunga durata di azione ogni 28 giorni, per una dose totale di 40 mg ogni 28 giorni.
Malattia di Fabry
Genetica: X linked (gene GLA)
Biochimica: danno lisosomiale (attività dell’enzima a-Gal A), accumulo di GL3 nelle cellule.
Clinica: dolore neuropatico, aritmie cardiache, insufficienza cardiaca, IVS, ictus, TIA, lesioni della sostanza bianca, insufficienza renale, proteinuria, diarrea, dolore addominale, angiocheratoma, acroparestesia, ipoidrosi/anidrosi, opacità corneale, opacità lenticolare (cataratta anteriore o posteriore subcapsulare), tortuosità vascolari retiniche, acufeni.
Nefropatia: iniziale espansione mesangiale e iperfiltrazione glomerulare, disfunzione e perdita dei podociti, alterazione della membrana basale glomerulare, glomerulosclerosi. All’esame urine cellule epiteliali con vacuoli pieni di glicosfingolipidi, “Croci di Malta”. Diffusi depositi di glicolipidi. Patologia multicistica renale
Cardiopatia: ECG= PR breve, IVS marcata (concentrica), profonda depressione ST, inversione dell’onda T.
Diagnosi genetica: nel maschio dimostrazione del difetto dell’attività dell’enzima a-Gal A nel plasma o nei leucociti, nella femmina identificazione della mutazione o evidenza di Gb3 a livello tissutale. Il test enzimatico, il dosaggio dei biomarcatori e la genetica possono essere effettuati su una macchia di sangue essiccata su carta da filtro (carta di Guthrie).
Terapia: Per la malattia di Fabry è disponibile la terapia di sostituzione enzimatica (infusioni endovenose da effettuarsi generalmente ogni 14 giorni) e, per i pazienti che presentano alcune specifiche mutazioni genetiche, anche la terapia a somministrazione orale. Monitorare i livelli plasmatici di un metabolita del Gb3 globotriaosilsfingosina (lyso-Gb3), biomarcatori di malattia e marcatori di efficacia della terapia.
Malattia di Dent
Diagnosi
- Proteinuria a basso peso molecolare (5 x beta2-microglobulina, alfa1-microglobulina, catene leggere, retinol binding protein RBP, PTH) PM < 10.000 D.
- Ipercalciuria (>4 mg/Kg 24h oppure > 0.25 calcio/creatinina oppure 250 mg/24h per F, >300 mg 24h per M)
- Almeno uno dei seguenti: nefrocalcinosi, calcoli renali, ipofosfatemia, insufficienza renale, aminoaciduria, rachitismo, familiarità.