INFEZIONI URINARIE RECIDIVANTI E REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Definizione
Un episodio ogni 3-4 mesi

Diagnosi
100.000 ufc/mL o 1.000 ufc/mL per sintomatici

Valutazione
Escludere prolasso di organi pelvici e atrofia vaginale (visita ginecologica)
Escludere residuo post-minzionale (ecografia vescicale)
Escludere neoplasia uroteliale in microematuria o batteriuria diversa da E. Coli (cistoscopia, URO-TAC anche per >2 pielonefriti/anno)

Terapia preventiva
Antibiotico cronico o post-coitale
Minzione posto coitale
Lavaggio pelvico dall’avanti all’indietro
Aumento dell’introito idrico
Succo di mirtillo
Estrogeni topici vaginali

REFLUSSO VESCICO-URETERALE (RVU)

RVU primario: congenito.

RVU secondario: a) da ostruzione organica come valvola uretrale posteriore, diverticolo uretrale anteriore, ipoplasia uretrale; b) da disfunzione neurologica (vescica neurologica).

Il danno renale è presente nel 50% dei RVU IV-V.
Un RVU è presente nel 70% dei neonati con infezione delle vie urinarie.
Il danno renale nei RVU è proporzionale alla frequenza delle infezioni delle vie urinarie.
Il RVU genetico è ereditato in modo autosomico dominante.
Una ecografia con dilatazione delle vie urinarie superiori è indicativo di possibile RVU e iperplasia o morfologia anomala della parete vescicale suggerisce una anomalia minzionale compatibile con RVU.
In una idronefrosi di grado 3-4 con dilatazione ureterale il RVU va valutato con la cistografia minzionale.
Disturbi urinari (pollachiuria, disuria, incontinenza, urgenza, tensione, esitazione) e intestinali (stipsi, incontinenza) sono spesso associati.
I farmaci anticolinergici si sono dimostrati efficaci quanto il trattamento chirurgico nel risolvere o migliorare la RVU nei bambini con iperattività del detrusore.

Imaging

Ecografia: malformazione delle vie urinarie come idronefrosi, rene ipoplasico, uretere duplicato, megauretere e ureterocele possono essere diagnosticate con precisione. Reperti ecografici come pielectasia, ecogenicità anomala, differenze nelle dimensioni renali tra il rene destro e sinistro, contorno irregolare, ureterocele e dilatazione degli ureteri inferiori in corrispondenza del dorso della vescica, sono importanti perché sono possibili fattori di rischio per le infezioni urinarie. Lo screening ecografico non ha rilevato alcuna anomalia nel 46-60% dei pazienti con RVU rilevati dalla cistografia minzionale.

Cistografia minzionale: la cistografia minzionale è il test di imaging standard utilizzato per la diagnosi di RVU. Offre informazioni che consentono di determinare la presenza/assenza di RVU e il grado di gravità secondo la classificazione internazionale.
La cistografia minzionale è necessaria per la valutazione del tratto urinario inferiore, oltre che per la diagnosi di RVU.

Scintigrafia renale: la scintigrafia renale è un test di imaging standard utilizzato per la diagnosi di danno parenchimale renale ed è adatto per la valutazione della funzione renale divisa e della cicatrizzazione renale nei pazienti con RVU.

Diagnosi di RVU
L’ecografia è l’esame standard per i neonati con idronefrosi fetale diagnosticata antenatalmente. La cistografia minzionale è necessaria per confermare la presenza/assenza di RVU nei pazienti con idronefrosi di grado 3 o 4 con dilatazione ureterale.
Screening dopo UTI febbrile: circa il 30-50% dei bambini piccoli con UTI febbrile ha la RVU e quindi non ci sono prove evidenti per escludere che tutti i pazienti con un primo episodio di UTI febbrile debbano essere sottoposti a cistografia minzionale. La cistografia minzionale è utile anche per la valutazione delle anomalie funzionali e organiche del tratto urinario inferiore e alcuni pazienti con il primo episodio di UTI febbrile devono essere esaminati con la cistografia minzionale.
Episodi ricorrenti di UTI febbrile: la cistografia minzionale dovrebbe essere eseguita nei pazienti con episodi ricorrenti di UTI febbrile, perché è molto probabile che abbiano un RVU. Inoltre, dato che la UTI febbrile è un prerequisito per la cicatrizzazione renale, la ricorrenza della UTI febbrile è un fattore di rischio. Pertanto, i pazienti con episodi ricorrenti di UTI febbrile devono essere devono essere esaminati per la cicatrizzazione renale mediante scintigrafia renale con e per il RVU con cistografia minzionale.
I cambiamenti nella strategie di gestione dell’infezione febbrile nei bambini piccoli si basano sul punto di vista che la presenza/assenza di lesioni parenchimali renali, piuttosto che il RVU, determini gli esiti funzionali renali. Inevitabilmente, è più probabile che la RVU non venga individuata, ma il maggior numero di casi non rilevati sono stati riferiti a RVU lievi che non hanno causato cicatrici renali. Inoltre, nei RVU di alto grado (III-V), la frequenza di IVU dirompenti è nettamente più alta nei pazienti con cicatrizzazione renale (60%) rispetto a quelli senza cicatrizzazione (6%), e quindi la valutazione della cicatrizzazione renale da parte di e quindi è utile la valutazione della cicatrizzazione renale mediante scintigrafia renale è utile. La cistografia minzionale non è raccomandata solo nel caso di idronefrosi svelata all’ecografia senza storia di infezioni febbrili e senza dilatazione ureterale.

Follow-up
La percentuale di risoluzione spontanea del RVU nei neonati entro 1-4 anni è del 50%. Il tasso era del 71% se la VUR era di grado I-III e del 28% se la VUR era di grado IV-V. Il follow-up per 2 anni ha mostrato un tasso di risoluzione spontanea del 51% (72% per il grado I, 61% per il II, 49% per il III e 32% per il IV-V), e che il tasso di risoluzione era maggiore quando il grado di RVU era più basso, bilaterale (rispetto a unilaterale), i pazienti erano più giovani.
La profilassi continua antibiotica dovrebbe essere presa in considerazione quando il RVU non si risolve spontaneamente.

Terapia antibiotica cronica
La terapia antibiotica cronica è ampiamente accettata come terapia conservativa rivoluzionaria per RVU, perché previene gli episodi ricorrenti di UTI febbrili e le conseguenti nuove cicatrici renali. Il Bactrim ha ridotto l’insorgenza di UTI di circa la metà (dal 27.4% al 14.8%) nei pazienti di età tra i 2 e i 71 mesi con RVU diagnosticata dopo la fine dell’anno ma non ha impedito la formazione di nuove cicatrici renali; la presenza di batteri resistenti agli antibiotici nei casi di episodi ricorrenti di UTI febbrile era significativamente più alta nel gruppo trattato vs non trattato. La terapia chirurgica deve essere presa in considerazione per le ITU occorse durante la terapia. La scelta tra la terapia antibiotica cronica e l’osservazione di follow-up deve essere fatta in base alle caratteristiche del paziente, tra cui l’età e la presenza/assenza di UTI febbrili, disfunzioni del tratto urinario inferiore e stipsi. Se la UTI febbrile è assente, si raccomand la antibiosi per il RVU III o grave, ma la antibiosi è facoltativa per la RVU I-II. L’antibiosi è raccomandata se è presente UTI febbrile indipendentemente dal grado di RVU.

Antibiotici: cefalosporine, penicilline e Bactrim sono utilizzati (Bactrim in Nord America, cefalosporine in Giappone). Le cefalosporine possono essere usate già in prima infanzia. Una singola dose orale (tra un terzo e un sesto della normale dose giornaliera dose giornaliera pediatrica) dovrebbe essere somministrata prima di coricarsi. Gli antibiotici a base di penicillina possono essere somministrati a neonati di età <2 mesi; una singola dose orale (un terzo della dose giornaliera pediatrica) deve essere somministrata prima di coricarsi. Bactrim mai <2 mesi di età; la porpora trombotica trombocitopenica e la sindrome emolitico-uremica sono tra le reazioni avverse gravi.
Interruzione della terapia antibiotica: non c’è consenso e quindi a) alla completa risoluzione del RVU, b) all’insorgenza di una UTI febbrile durante la terapia antibiotica.

Terapia chirurgica
Indicazioni, seppure controverse, sono: a) infezioni in corso di terapia antibiotica, b) RVU di alto grado c) multiple infezioni in pazienti più vecchi, d) RVU di alto grado con disfunzione delle basse vie.

RVU secondario
Le anomalie funzionali comprendono la vescica neurogena dovuta a disturbi del midollo spinale (ad esempio, spina bifida) e disturbi cerebrali (ad esempio paralisi cerebrale); le anomalie organiche non neurogeniche includono la valvola uretrale posteriore, l’ureterocele e la fimosi.

Disturbi neurologici (vescica neurologica)
a) Disturbi del midollo spinale
Spina bifida
Agenesia o ipoplasia dell’osso sacro
Tumore del midollo spinale
Lesioni traumatiche del midollo spinale

b) Disturbi cerebrali
Paralisi cerebrale
Tumore al cervello
Encefalopatia traumatica


Disturbo non neurologico (disturbo organico del tratto urinario)
a) Disturbi uretrali
Valvola uretrale posteriore
Valvola uretrale anteriore
Megalouretra
Uretra duplicata
Polipi prostatici dell’uretra
Stenosi meatale congenita (nelle ragazze)

b) Disturbi ureterali
Ureterocele
Apertura ureterica ectopica (ureterocele associato)

c) Malattie della vescica
Sclerosi congenita del collo vescicale
Sindrome megacistica ipoperistaltica del microcolon
Sindrome “Prune Berry”
Estrofia della vescica

d) Fimosi
Fimosi completa

Altre
a) Complicazioni dell’ano imperforato
b) Complicazioni di anomalie cloacali
c) Indotte da farmaci
d) Dopo trapianto di rene

Prognosi a lungo termine e osservazione di follow-up a lungo termine
La proteinuria è associata a una compromissione della funzione renale. La proteinuria manifesta è considerata un indice di prognosi sfavorevole; 0.2-0.5 g/die è stata associata a un aumento del rischio di progressione della disfunzione renale, 0.8-1.0 g/die con un rischio maggiore di rischio maggiore di malattia renale allo stadio terminale. L’aumento dell’escrezione di b2-microglobulina, proteina legante il retinolo, a1-microglobulina e N-acetil-beta-D-glucosaminidasi è riportata nell’insufficienza tubulo-interstiziale.

Dopo la terapia conservativa e la terapia chirurgica
La terapia conservativa e la terapia chirurgica per il VUR di alto grado sono state analizzate in diversi studi controllati e randomizzati. Uno studio randomizzato e controllato ha esaminato due gruppi di pazienti di pazienti di <10 anni con VUR III-IV per 6-54 mesi e ha rilevato che l’incidenza di cicatrici renali non era significativamente diversa tra il gruppo di terapia conservativa (22%) e il gruppo di terapia chirurgica (31%), mentre quella di UTI febbrile era del 22% nel gruppo di terapia conservativa e dell’8% nel gruppo di terapia chirurgica confermando il beneficio della dell’intervento chirurgico.

Patologia delle nefropatia da reflusso
La nefropatia da reflusso si verifica quando il RVU è accompagnato da un danno parenchimale renale. Il termine (Bailey 1973) e si riferisce al dismorfismo renale (danno parenchimale renale) che si riscontra frequentemente nei pazienti con RVU. La nefropatia da reflusso congenita è un’ipo/displasia renale causata da fattori embriologici o che si sviluppa in presenza di fattori favorenti, quali un meccanismo ostruttivo funzionale come risultato di un reflusso o di un’ostruzione delle vie urinarie basata su anomalie urodinamiche e su un’alta pressione di vuotamento durante la vita fetale e l’infanzia, soprattutto nei maschi. La condizione è generalmente ritenuta diffusiva, estesa a tutto il rene, ma può essere segmentale.
Il danno parenchimale renale acquisito comprende le cicatrici renali derivanti dalla pielonefrite acuta. I pazienti che presentano una grande massa di lesioni parenchimali renali tendono ad avere un numero ridotto di nefroni nel restante parenchima rimanente, il che potrebbe causare iperfiltrazione e quindi nefropatia da reflusso progressiva. L’alterazione della funzione renale, l’ipertensione e la proteinuria sono importanti indicatori di nefropatia da reflusso e sono significativamente associati alla prognosi a lungo termine della nefropatia da reflusso.

Nefropatia da reflusso progressiva
Complicazioni, come l’aumento dei livelli di creatinina, proteinuria, proteinuria e/o ipertensione, indicano una nefropatia da reflusso progressiva. In genere si ritiene che la nefropatia da reflusso progredisca quando la massa residua delle regioni sane, la cui diminuzione è correlata negativamente con l’aumento della massa della regione danneggiata nel parenchima renale, si riduce a un livello inferiore alla soglia. Molti pazienti con nefropatia da reflusso progressiva presentano lesioni parenchimali renali multiple bilaterali.